Zahnarzt Dr. Popp aus Nürnberg informiert zum Thema: Wie hoch ist der Festzuschuss der Krankenkasse für Zahnersatz?

• Der Patient erhält von seinem Zahnarzt einen sogenannten Heil- und Kostenplan für die Behandlung.
• Dieser muss VOR der Behandlung bei der gesetzlichen Krankenkasse zur Genehmigung eingereicht werden. Dies gilt nur für neuen Zahnersatz, nicht für Reparaturen.
• Die Dauer der Genehmigung hängt dabei von der jeweiligen Krankenkasse ab.
• Sobald der Patient den Festzuschuss genehmigt und den Plan von der Krankenkasse wieder zurück erhalten hat, gibt er dieses Formular bei seinem Zahnarzt ab und die Zahnbehandlung kann beginnen.
• Nach Abschluss der Behandlung wird der Festzuschuss direkt von der Krankenkasse an den behandelnden Zahnarzt gezahlt und der Patient erhält eine Rechnung über den Restbetrag (sogenannter Eigenanteil), welchen er selbst bezahlen muss. Ausnahme: Bei einer Direktabrechnung (z. B. Zahnimplantat) erhält der Patient die Rechnung über den Gesamtbetrag und muss bei seiner Krankenkasse den Festzuschuss einfordern.

• Der Krankenkassenzuschuss richtet sich nach der sogenannten Befundklasse. Die Befundklasse beschreibt dabei die individuelle Situation im Mund und deren Versorgung mit Zahnersatz. Insgesamt gibt es 8 Befundklassen: Beispielsweise von erhaltungswürdigen Zähnen über Zahnlücken und "keine Zähne mehr" bis hin zu Reparaturen und die Versorgung von Zahnimplantaten.
• Faustregel: Der Mindestfestzuschuss liegt bei 60% der durchschnittlichen Kosten für die sogenannte Regelversorgung. Als Regelversorgung wird der Zahnersatz bezeichnet, den die Krankenkasse als wirtschaftlich und zweckmäßig festlegt. Beispiele für die Regelversorgung: Klammerprothese, Totalprothese, Kronen und Brücken aus Nichtedelmetall.
• Das Bonusheft spielt für den Zuschuss eine ganz wichtige Rolle: Der Festzuschuss erhöht sich auf 70%, wenn Sie innerhalb der letzten 5 Jahre durchgehend zur jährlichen Kontrolluntersuchung beim Zahnarzt waren. Innerhalb der letzten 10 Jahre erhöht sich der Zuschuss sogar auf 75% bei durchgehenden jährlichen Kontrolluntersuchungen. Wenn Sie die Kontrolluntersuchungen 1 Jahr ausgesetzt haben und nicht beim Zahnarzt waren, fängt die Laufzeit ab diesem Zeitpunkt wieder von vorne an.
• Sonderregelung für Härtefälle: Wenn Ihr Vedienst unter einer bestimmten Grenze liegt, können Sie bei Ihrer Krankenkasse den Härtefall für Ihren Antrag auf Zahnersatz bescheinigen lassen. Liegt der Härtefall vor, kann der doppelte Festzuschuss gewährt werden bzw. übernimmt im Idealfall Ihre Krankenkasse die komplette Bezahlung der Zahnersatzkosten, wenn es sich um eine Regelversorgung handelt.

Wenn Sie gesetzlich versichert sind und eine Reparatur Ihres Zahnersatzes benötigen, dann greift auch hier das Festzuschuss-System der Krankenkasse:

• Ein festgelegter Betrag wird als Zuschuss vom Reparatur-Gesamtbetrag abgezogen und direkt an den behandelnden Zahnarzt bezahlt
• Den Restbetrag (Eigenbetrag) muss der Patient selbst bezahlen.
• Wichtig: Ein Zuschuss für die Reparatur muss NICHT im Vorfeld genehmigt werden, d.h. mit der Reparatur kann sofort begonnen werden.
• Provisorische Reparaturen dürfen nicht repariert werden, da es sich um Übergangslösungen handelt und der "richtige" Zahnersatz noch eingebaut werden muss.