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Zahnarztpraxis

Dr. med. dent. Stephan Popp

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Zahnarzt Dr. Popp aus Nürnberg informiert zum Thema: Wie hoch ist der Festzuschuss der Krankenkasse für Zahnersatz?

Für gesetzlich Versicherte spielt diese Fragestellung - was die Krankenkasse zum Zahnersatz dazu zahlt - eine wichtige Rolle, da durch diesen Krankenkassen-Festzuschuss die Gesamtkosten der Zahnersatzbehandlung reduziert werden können. Zusammengefasst lässt sich das Abrechnungssystem für Zahnersatz wie folgt erklären:

Gesamtkosten für neuen Zahnersatz = Festzuschuss der Krankenkasse + Eigenanteil des Kassenpatienten

Voraussetzungen für den Krankenkassenzuschuss

Um einen Zuschuss für Zahnersatz von der Krankenkasse zu bekommen, müssen folgende Punkte gegeben sein:

  • Es muss eine Pflichtversicherung vorliegen, d.h. Sie müssen bei Ihrer Krankenkasse gesetzlich versichert sein. Die Zuschussregelung gilt somit NICHT für Privatpatienten.
  • Der Festzuschuss wird ausschließlich für Zahnersatz (Kronen, Brücken, Prothesen) gewährt. Dies gilt sowohl für neuen Zahnersatz als auch für Zahnersatz-Reparaturen. Bitte beachten Sie, dass provisorische Zahnersatz-Versorgungen nicht repariert werden dürfen, da es sich hier nur um Übergangslösungen handelt.

Wie beantragt man den Festzuschuss bei der Krankenkasse?

  • Der Patient erhält von seinem Zahnarzt einen sogenannten Heil- und Kostenplan für die Behandlung.
  • Dieser muss VOR der Behandlung bei der gesetzlichen Krankenkasse zur Genehmigung eingereicht werden. Dies gilt nur für neuen Zahnersatz, nicht für Reparaturen.
  • Die Dauer der Genehmigung hängt dabei von der jeweiligen Krankenkasse ab.
  • Sobald der Patient den Festzuschuss genehmigt und den Plan von der Krankenkasse wieder zurück erhalten hat, gibt er dieses Formular bei seinem Zahnarzt ab und die Zahnbehandlung kann beginnen.
  • Nach Abschluss der Behandlung wird der Festzuschuss direkt von der Krankenkasse an den behandelnden Zahnarzt gezahlt und der Patient erhält eine Rechnung über den Restbetrag (sogenannter Eigenanteil), welchen er selbst bezahlen muss. Ausnahme: Bei einer Direktabrechnung (z. B. Zahnimplantat) erhält der Patient die Rechnung über den Gesamtbetrag und muss bei seiner Krankenkasse den Festzuschuss einfordern.

Wie wird der Zuschuss der Krankenkasse für Zahnersatz berechnet?

Festzuschuss Zahnersatz von der Krankenkasse
  • Der Krankenkassenzuschuss richtet sich nach der sogenannten Befundklasse. Die Befundklasse beschreibt dabei die individuelle Situation im Mund und deren Versorgung mit Zahnersatz. Insgesamt gibt es 8 Befundklassen: Beispielsweise von erhaltungswürdigen Zähnen über Zahnlücken und "keine Zähne mehr" bis hin zu Reparaturen und die Versorgung von Zahnimplantaten.
  • Faustregel: Der Mindestfestzuschuss liegt bei ca. 50% der durchschnittlichen Kosten für die sogenannte Regelversorgung. Als Regelversorgung wird der Zahnersatz bezeichnet, den die Krankenkasse als wirtschaftlich und zweckmäßig festlegt. Beispiele für die Regelversorgung: Klammerprothese, Totalprothese, Kronen und Brücken aus Nichtedelmetall.
  • Das Bonusheft spielt für den Zuschuss eine ganz wichtige Rolle: Der Festzuschuss erhöht sich um 20%, wenn Sie innerhalb der letzten 5 Jahre durchgehend zur jährlichen Kontrolluntersuchung beim Zahnarzt waren. Innerhalb der letzten 10 Jahre erhöht sich der Zuschuss sogar um 30% bei durchgehenden jährlichen Kontrolluntersuchungen. Wenn Sie die Kontrolluntersuchungen 1 Jahr ausgesetzt haben und nicht beim Zahnarzt waren, fängt die Laufzeit ab diesem Zeitpunkt wieder von vorne an.
  • Sonderregelung für Härtefälle: Wenn Ihr Vedienst unter einer bestimmten Grenze liegt, können Sie bei Ihrer Krankenkasse den Härtefall für Ihren Antrag auf Zahnersatz bescheinigen lassen. Liegt der Härtefall vor, kann der doppelte Festzuschuss gewährt werden bzw. übernimmt im Idealfall Ihre Krankenkasse die komplette Bezahlung der Zahnersatzkosten, wenn es sich um eine Regelversorgung handelt.

Festzuschuss für Zahnersatz-Reparaturen

Wenn Sie gesetzlich versichert sind und eine Reparatur Ihres Zahnersatzes benötigen, dann greift auch hier das Festzuschuss-System der Krankenkasse:

  • Ein festgelegter Betrag wird als Zuschuss vom Reparatur-Gesamtbetrag abgezogen und direkt an den behandelnden Zahnarzt bezahlt
  • Den Restbetrag (Eigenbetrag) muss der Patient selbst bezahlen.
  • Wichtig: Ein Zuschuss für die Reparatur muss NICHT im Vorfeld genehmigt werden, d.h. mit der Reparatur kann sofort begonnen werden.
  • Provisorische Reparaturen dürfen nicht repariert werden, da es sich um Übergangslösungen handelt und der "richtige" Zahnersatz noch eingebaut werden muss.

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Meine Empfehlung zum Thema Festzuschuss für Zahnersatz

Die oberste Zielsetzung meiner Behandlungsstrategie ist, die für den Patienten am besten geeignete Zahnersatzversorgung und Bezuschussung zu planen! Wenn Sie also Fragen zum Thema Festzuschuss für Zahnersatz haben, dann zögern Sie bitte nicht und vereinbaren Sie einen Termin in meiner Zahnarztpraxis. Ich bin immer gerne bereit, Sie zu diesem Thema individuell und ausführlich zu beraten, damit wir letztendlich die für Sie passendste Lösung finden.

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